「晚上睡觉经常听到孩子打呼噜，嘴巴也一直张着，我们做父母的觉也睡不安稳，更可怕的是有时候孩子突然就没声息了，简直被吓个半死，唉……」
门诊上，时不时会遇到这样焦虑的家长，孩子打鼾很容易引起家长注意，但临床实践中，可能很多家长都没有意识到打鼾或许意味着疾病，比如鼻部问题，或者咽部问题，甚至两者都有，比较严重的患儿甚至需要手术。那么，该如何根据孩子的个体情况针对性的实施治疗方案？
一起来看一个儿童睡眠打鼾伴张口呼吸的诊治病例：
病例介绍
基本信息：8岁男性患儿，因「睡眠打鼾伴张口呼吸3年」就诊。
现病史：患儿3年前无明显诱因出现睡眠打鼾，伴张口呼吸、鼻塞、喷嚏、流清涕，无睡眠憋气，无白天嗜睡，无记忆力下降，无咳嗽，无耳闷、听力下降。医院应用布地奈德鼻喷雾剂和2.3%高渗海水喷鼻，孟鲁司特片嚼服。持续用药2个月余，用药期间喷嚏、流涕好转，鼻塞稍有好转，睡眠打鼾、张口呼吸无明显好转。
既往史：平素体健，否认水痘、结核等急慢性传染病史，无手术、外伤史。
家族史：父亲有变应性鼻炎病史。
专科查体：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔见大量清涕，鼻中隔稍左偏；双侧扁桃体2度肥大。
实验室检查：
辅助检查：
鼻内镜检查显示，鼻黏膜苍白水肿，鼻腔见大量清涕，鼻中隔稍左偏，腺样体肥大、堵塞后鼻孔约3/4以上（见图1）。
多导睡眠呼吸监测显示，中度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）伴轻度缺氧。
图1患儿电子鼻内镜图像
诊断过程
患儿同时有睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕，诊断时需同时考虑鼻部及咽部疾病。儿童睡眠打鼾伴张口呼吸影响因素较多，鼻部因素或咽部因素均有可能。例如，后鼻孔息肉也可引起鼻塞、打鼾等，鼻内镜检查常见单侧荔枝状半透明新生物自鼻腔或鼻窦挂于后鼻孔。
该患儿通过专科查体和鼻内镜检查结果，可排除后鼻孔息肉，明确诊断为扁桃体腺样体肥大。
诊断：1、扁桃体腺样体肥大；2、阻塞性睡眠呼吸暂停；3、变应性鼻炎；4、鼻中隔偏曲。
手术治疗
患儿睡眠打鼾、张口呼吸症状应用药物治疗2月余改善不明显，又有肥大扁桃体和腺样体，能否选择手术治疗？
根据《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断和治疗指南（）》推荐，确诊为OSA且临床检查符合腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，无手术禁忌时，推荐腺样体和（或）扁桃体切除术作为中、重度OSA患儿的首选治疗（1B）。
该患儿为中度OSA且同时有扁桃体腺样体肥大及变应性鼻炎、鼻中隔偏曲，且应用药物治疗2个月余后症状改善不明显，符合手术指征。因此，可行手术切除肥大扁桃体和腺样体，手术方式采用等温等离子下双侧扁桃体切除及腺样体切除术。
此外，针对变应性鼻炎，根据变应原筛查结果，除常规应用变应性鼻炎药物治疗外，可同时用粉尘螨滴剂进行免疫治疗。具体用药为布地奈德鼻喷剂喷鼻+孟鲁司特嚼服+2.3%高渗海水喷鼻3～6个月，粉尘螨滴剂舌下含服脱敏2～3年。
对于鼻中隔偏曲，考虑患儿年龄较小，鼻部还未发育完全，可暂不处理。
随访情况：
出院后半个月复诊，患者睡眠打鼾明显好转，仍稍有张口呼吸，较前好转，仍有喷嚏、清涕；鼻内镜检查示鼻黏膜仍有苍白水肿，鼻腔有少量清涕，鼻咽部黏膜光滑，后鼻孔通畅。
出院后3个月复诊，患者睡眠打鼾明显好转，张口呼吸基本消失，喷嚏、流涕较前好转，鼻塞好转；鼻内镜检查示鼻黏膜稍苍白水肿，鼻腔无明显鼻涕，鼻咽部黏膜光滑，后鼻孔通畅，睡眠监测示无睡眠呼吸暂停。
病例讨论
儿童睡眠打鼾伴张口呼吸临床上并不少见，影响因素较多，包括鼻炎、鼻腔结构异常、鼻息肉、鼻腔肿物等鼻部因素，腺样体肥大、扁桃体肥大等咽部因素，以及过度肥胖等，可以是单个因素，也可以是多种因素共同引起。
该病例具有一定代表性，患儿8岁，有腺样体肥大及过敏性鼻炎，是直接手术还是抗过敏治疗无效再手术？手术之后过敏性鼻炎如何处理？治疗方案的选择值得思考。
该病例严格掌握了手术适应证：初始抗过敏治疗，过敏症状缓解，但未解决夜间打鼾问题；结合睡眠监测、鼻内镜检查，确定手术必要，手术采用鼻内镜下等离子手术，具有创伤小、恢复快等优势。值得注意的是，术后仍需维持抗过敏治疗。
临床上遇到类似的儿童睡眠打鼾伴张口呼吸病例，需要根据患儿的情况综合分析，针对病因进行治疗；若是多种病因所致，要同时治疗，方可起到最好的效果。
内容策划：王茉
内容审核：余采芹
题图来源：站酷海洛
参考文献：
中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南()[J].中国循证医学杂志,(8):-.
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