患儿，男，10个月，主因「咳嗽，喘憋1d」入院。
患儿于1d前无明显诱因出现咳嗽，呈非痉挛样，有痰，白色黏稠样，无发热，无抽搐，喘憋明显，并就诊于当地门诊，给予「阿奇霉素」（具体量不详）治疗半天，效果欠佳，且患儿持续咳嗽，呕吐1次，非喷射性，为透明黏液。喘憋明显加重，医院，门诊给予拍胸片示：双肺纹理增粗，右肺透光度增强，支气管异物？，为进一步诊治，急诊以「支气管异物？」收入我院。患儿自发病以来，精神欠佳，饮食差，无腹泻，大小便正常。
既往史：患儿半月前曾因咳嗽、喘憋，于当地诊所输液治疗7d后痊愈，否认异物吸入史；
入院查体：T：37.8℃，P：次/min，R：84次/min，Bp：95/60mmHg，烦躁，精神差，颜面口唇发绀，全身皮肤无发绀表现，颜面部、躯干未见皮疹、出血点及瘀斑，双侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射未引出，前囟平软，无隆起，颈部无抵抗，鼻翼扇动、三凹征。呼吸促，节律尚规整，双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音及中小水泡音，心率次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下1cm，质中，边锐，脾脏未触及，肠鸣音存在，四肢末梢暖，肌张力正常，双侧膝腱反射存在，病理征阴性。
辅助检查：WBC：15.9x10?/L，N：37.1%，L：51%，RBC：4.26x1012/L，Hb：g/L，PLT：x10?/L，CRP：21mg/dl，支原体抗体（+），血生化未见异常，便常规正常。胸片示：肺炎，支气管异物？
入院诊断：支气管肺炎、呼吸衰竭？支气管异物？
????上下滑动查看详情????诊疗经过：1、入院后，告知患儿家属病情危重，需气管插管改善通气，签署知情同意书后，给予气管插管，插管过程中，咽部可见膜状物；2、查血气分析：PH：7.19，PCO?：50mmHg，PO?：73mmHg，BE-：9.2mmol/L，提示代谢性酸中*、二氧化碳潴留，上级医师指示调整呼吸机参数为：FIO60%，RR：30次/min，PIP/PEEP：25/5cmH?O，根据血气分析结果诊断呼吸衰竭依据不足；3、给予头孢哌酮舒巴坦（皮试阴性）后，以60mg/kg，Q12h静脉给药，雾化吸入布地奈德1mg+特布他林1.25mgtid雾化治疗。当务之急：需尽快查明憋喘原因主治医师总结病例特点：1、10个月婴儿，急性起病，以咳嗽、喘憋为主要临床表现。2、查体可见明显烦躁，颜面部口唇发绀，鼻翼扇动、三凹征阳性，呼吸促，节律尚规整，双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音及中小水泡音；患儿的呼吸困难症状，不能完全用感染解释。3、患儿半月前曾发作咳嗽、喘憋1次。对于咳嗽、憋喘为主要症状的患儿，需要考虑支气管异物，尽管患儿家属否认异物史，但不能完全排除。根据耳鼻喉科会诊意见：患儿目前气管插管，在插管前虽充分暴露气道，但未能充分探及咽部具体组织病变，需进一步交待喉镜及肺CT检查，以排除患儿有无咽部周围病变及有异物的可能性。主任医师查房：待病情允许后，需尽快做喉镜及咽喉部CT检查，查明患儿憋喘的原因，目前要保证通气，对症治疗。反复沟通家属仍拒绝检查患儿病情出现反复入院第三天，经呼吸机辅助支持、抗感染对症治疗后，患儿神志清楚，反应好，肺部未闻及明显喘鸣音及湿性啰音，复查血气分析正常，逐渐下调呼吸机参数。考虑到患儿病情趋于平稳，拟行喉镜检查，但遭到家属拒绝。家属认为：患儿持续出现咳嗽、喘憋为感染所致，现明显好转，应继续「巩固」，并因为「辐射、孩子难受」等原因，拒绝CT及喉镜检查。反复与家属沟通后，家属依然拒绝喉镜检查，且认为患儿目前症状「好转」，要求撤除呼吸机及心电监护等「过度治疗」。主治医师和主任反复与家属沟通，强调患儿憋喘症状不完全由感染所致，不查明原因可能很快复发。家属表示理解，但依然要求撤除呼吸机，并拒绝相关检查。经过讨论，根据患儿的症状、体征，可以在家属签字后撤除呼吸机、暂缓相关检查，但需密切观察病情变化，并联系耳鼻喉科，做好随时行急诊插管或喉镜检查的准备。患儿撤除呼吸机第二天，再次出现喘憋，颜面部发绀，鼻翼扇动及三凹征。家属要求「立刻、马上」进行喉镜检查。请耳鼻喉科急诊行喉镜检查：咽部可见约1.5cm×1.3cm大小膜状囊性病变。更正诊断：支气管肺炎、先天性喉囊肿。患儿转入耳鼻喉科进行后续治疗。看到患儿喉部囊肿后，大家都感到后怕，万一感染等因素导致囊肿进一步增大，造成窒息，后果不堪设想。病例相关知识点先天性喉囊肿先天性喉囊肿临床少见，多为个案报道，近年报道病例较前增多，该病普通咽部检查不易发现，容易误诊漏诊。囊肿增大、破裂，可致窒息、误吸等，导致严重后果。有报道过出生即因先天性喉囊肿发生呼吸困难的病例。1、为什么会出现先天性喉囊肿？新生儿和婴幼儿多为喉小囊囊肿，由于胚胎发育异常所致喉黏液腺管口阻塞，形成潴留囊肿。它不与喉腔通，不向喉室引流，喉小囊充满黏液，逐渐膨胀扩张，多见于声门上一侧或会厌、会厌谷、杓会厌壁、喉室或梨状窝，可导致进行性喉梗阻。2、临床特点：（1）最常见症状是喉喘鸣，吸气性或双相性，主要是吸气性喉鸣、持续性喉鸣，侧卧位或仰卧位减轻，哭声低弱，声音嘶哑，吸气性三凹征阳性，甚至严重出现呼吸困难、呼吸暂停、发绀症状；（2）可影响生长发育，呛奶易诱发反复呼吸道感染，囊肿破裂或穿刺不当可引起误吸导致窒息。（3）治疗主要是通过囊肿穿刺术解除喉梗阻，情况允许时可行囊肿摘除术。3、误诊原因分析（1）由于囊肿大小不一，症状表现有打鼾、喉鸣、呼吸困难、咳嗽气喘、哭声减弱、吸气性呼吸困难等轻重程度不一，由于多见于婴幼儿，与肺炎、支气管异物等鉴别比较困难。（2）普通的咽部检查不易发现，需要进行喉镜检查。（3）颈部侧位片虽然普遍，但诊断阳性率因多种原因仍局限，随着CT、MR的普及，诊断率有很大提高，然而一些社区、基层单位无此设备，一些医生亦无相关知识，会造成漏诊。（4）喉镜可直接发现肿物，又可以切除或切取肿物进行活检等，是诊断最重要的手段，但由于风险较高，医院不能实施，也是延误诊断的原因之一。通过这个病例，我们也能发现，患儿家属的理解和支持也是治疗成功与否的关键因素，好的沟通技巧，是一个儿科医生不可缺少的重要技能。参考文献
[1]*选兆，王吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学．第2版．北京：人民卫生出版社，：-．
[2].高新宇，张国志．颈侧部喉气囊肿．中华口腔医学研究杂志，，5：-．
[3]张亚敏，王智楠，徐忠强．新生儿及婴幼儿先天性喉囊肿的临床特点及诊治探讨［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，，28(9):-
[4]SimonP，LindseyK．Congenitalcystsoftheinfantlarynx［J］．InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology，，76(5):-.
[5]刘会领,李桂芳,高旭.先天性喉囊肿致重度窒息抢救成功一例[J].中国小儿急救医学,,22(5):-.
本文作者：李晓鹏内蒙古科技大学包医院编辑：菁媛题图来源：站酷海洛投稿及合作：zhangjingyuandxy.cn儿科大查房，每周一更新对病例层层梳理，掌握儿科关键知识点担心错过精彩推送？简单3步设置星标??「订阅号」列表每晚20:00不见不散！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇