本文原载于《中华麻醉学杂志》年第3期
鼾症患者主要分为单纯鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者，治疗前需要准确判断患者的鼾声来源。药物诱导下睡眠内镜检查术(DISE)可在药物诱导患者睡眠情况下动态、三维、实时观察患者咽部组织的震动塌陷情况，从而识别鼾声解剖来源，对鼾症患者的上气道评估及治疗具有特殊的价值[1]。OSAHS患者在DISE过程中加深镇静容易发生氧饱和度下降，从而导致过度镇静和缺氧，检查者被迫中断DISE以改善氧合。新型高选择型α2-肾上腺素能受体激动剂右美托咪定具有类似自然睡眠的镇静效果，可用于DISE镇静[2,3,4,5,6]。异丙酚曾广泛用于DISE检查的镇静，但增加剂量会出现呼吸抑制和肌肉松弛。贾瑞芳等[7]的研究证实，右美托咪定复合异丙酚用于DISE效果较好，但仍有7%～10%的患者检查中出现呼吸抑制。有研究认为右美托咪定复合瑞芬太尼可减少内镜检查术时呼吸抑制的发生[8,9]，可能有利于DISE。本研究拟通过与右美托咪定复合异丙酚比较，评价右美托咪定复合瑞芬太尼用于鼾症患者DISE的效果，为临床提供参考。
资料与方法
本研究通过本院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。
择期拟行药物诱导睡眠内镜检查术鼾症患者60例，性别不限，年龄18～61岁，BMI21.0～33.1kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为2组(n＝30)：右美托咪定复合异丙酚组(P组)和右美托咪定复合瑞芬太尼组(R组)。
患者均不用术前药。入室后建立前臂静脉通路，输注乳酸林格液5ml·kg－1·h－1，常规监测ECG、HR和SpO2，连接A-XP监测仪(Aspect公司，美国)，监测脑电双频谱指数(BIS)。双侧鼻腔均采用浸润3%麻*碱的棉条收缩鼻粘膜5min，之后喷入2%地卡因表面麻醉，面罩吸入纯氧，氧流量5L/min。采用DPSOrchestra双通道输注工作站(FreseniusKabi公司，德国)输注系统，2组均经10min静脉输注右美托咪定(批号：，江苏恒瑞医药股份有限公司)负荷剂量0.6μg/kg后，再以0.6μg·kg－1·h－1的速率静脉输注10min。之后P组采用Marsh药代动力学参数靶控输注异丙酚(批号：KD，AstraZeneca公司，意大利)，初始效应室浓度(Ce)1.0μg/ml，待效应室和血浆浓度平衡2min后以0.2μg/ml的梯度递增；R组采用Minto药代动力学参数靶控输注瑞芬太尼(批号：，湖北宜昌人福药业有限公司)，Ce1.5ng/ml，待效应室和血浆浓度平衡2min后以0.2ng/ml的梯度递增。当患者出现连续鼾声而且OAA/S评分≥3分时置入ENT-30Ⅲ鼻咽纤维喉镜(Machida公司，日本)，当患者有咳嗽或打喷嚏时，P组以0.2μg/ml的梯度递增异丙酚浓度，R组以0.2ng/ml的梯度递增瑞芬太尼浓度，直至患者置入鼻咽纤维喉镜无体动反应，并维持浓度不变。如发生呼吸抑制(SpO%且持续10s)时托下颌，如不能缓解则P组以0.2μg/ml的梯度降低异丙酚浓度，R组以0.2ng/ml的梯度递减瑞芬太尼浓度，尝试10min后仍不能改善则中断检查；若出现心动过缓(HR50次/min)时静脉注射阿托品0.5mg。在检查过程中诱导连续10次以上的鼾声而且没有体动即检查成功。所有睡眠内镜检查术均由资深耳鼻喉科医生操作。检查结束后停止所有药物输注，待患者苏醒且Alderete评分9分时离开检查室，并记录恢复时间(从检查结束停止药物后到患者清醒并且Alderete评分9分)。
分别于患者入室平静5min(T1)、输注右美托咪定20min(T2)、异丙酚Ce1.0μg/ml和瑞芬太尼Ce1.5ng/ml平衡2min后(T3)、检查开始(T4)、鼻咽喉镜到达口咽部(T5)和检查结束(T6)时记录BIS值；分别于T1-4时记录患者，警觉/镇静评分(OAA/S评分)和Ramsay评分；记录镇静准备时间(从输注右美托咪定到达到充分的镇静程度置入鼻咽喉镜并可以开始检查的时间)和恢复时间(从检查结束停止药物后到患者清醒并且Alderete评分9分的时间)，记录检查期间SpO2最低值，观察呼吸抑制(SpO%并持续10s以上需要辅助呼吸)等不良事件的发生情况。
采用SPSS16.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组患者均成功完成检查，一般情况各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与P组比较，R组T3-6时BIS值升高(P0.05)；2组T1-4时OAA/S评分比较差异无统计学意义(P0.05)见表2，表3。
与P组比较，R组镇静准备时间延长，恢复时间缩短(P0.05)，见表4。
与P组比较，R组呼吸抑制发生率降低，最低SpO2值升高(P0.05)。2组心动过缓发生率差异无统计学意义(P0.05)，见表5。2组均未发生低血压。
讨论
本研究中右美托咪定的负荷剂量0.6μg/kg，维持剂量为0.6μg·kg－1·h－1，在临床推荐负荷剂量1.0μg/kg、维持剂量0.2～0.7μg·kg－1·h－1范围内。异丙酚的初始Ce和瑞芬太尼的初始Ce参照文献[7,9]。
本研究结果提示，2种方法均可提供鼾症患者药物诱导睡眠内镜检查术良好的镇静效果，P组患者镇静充分且检查准备时间短，R组虽然镇静充分，但是准备时间长，提示右美托咪定复合异丙酚更加易于加深镇静，而R组恢复时间较长，可能是因为异丙酚的时量相关半衰期40min，但明显长于瑞芬太尼的3.6min。P组呼吸抑制发生率较高，最低SpO2值低于R组，提示在安全性方面右美托咪定复合瑞芬太尼更有优势。
本研究的局限性在于右美托咪定给药未进行靶控输注。虽然有文献报道过右美托咪定靶控输注给药，但在国内尚无公认的药代动力学参数[10,11]。因此右美托咪定靶控输注并不是标准的临床应用方法。有研究提示，BIS可能不适用于评估轻度镇静，因此不建议在右美托咪定镇静时单独使用BIS值进行评估[11]。本研究联合BIS和OAA/S两种评价方法，结果表明，当达到满足DISE的镇静水平时，两组OAA/S评分无差异。
综上所述，右美托咪定复合瑞芬太尼用于鼾症患者DISE的效果优于右美托咪定复合异丙酚。
参考文献
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