北京中科医院坑 http://news.39.net/bjzkhbzy/170210/5218643.html*云编译，魏嵘审校
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引言
许多儿童在麻醉恢复过程中都会经历严重的疼痛，以致进入麻醉后恢复室（PostanesthesiaCareUnit，PACU）后需静脉注射（Intravenous，IV）阿片类药物治疗。尽管在儿科麻醉和围手术期护理方面取得了持续进展，但临床上显著的术后疼痛（PostoperativePain，POP）仍然是一个常见问题，即使在一些相对“无关紧要”的手术后也是如此。事实上，许多即使是最轻微的门诊手术在恢复过程中产生的疼痛也可严重到在PACU需用阿片类药物治疗。急性POP会增加并发症发生率、延长PACU和住院时间、延迟行走、导致非计划入院、增加住院治疗的总费用，而且严重的PACU疼痛延迟了儿童术后与父母团聚的时间，导致患者/家人担心。此外，由于需要治疗及处理与强效镇痛药物（如阿片类药物）相关的副作用，患有疼痛的儿童会给PACU护士带来相当大的负担。最后，急性POP和阿片类药物消耗是慢性术后疼痛的危险因素，是持续使用阿片类药物的主要预测指标。因此，预防门诊手术后严重疼痛既是主要的临床目标，也是道德要求。
儿科门诊手术后急性POP受各种未知因素的影响。对有需要使用阿片类镇痛药的PACU疼痛风险的儿童进行前瞻性鉴别是非常必要的，因为这可以指导操作者提前或在早期恢复阶段进行适当的干预，有助于减轻照顾PACU内患有急性疼痛儿童的负担。鉴于阿片类药物需求和生物转化的个体差异，人们越来越担心在PACU使用阿片类镇痛药可能会增加患儿在家中发生术后呼吸抑制的风险，而阿片类药物引起的呼吸抑制阻碍了临床缓解疼痛的安全性发展，特别是对门诊手术的儿童。
鉴于儿科门诊手术的数量和复杂性越来越高，预测需要阿片类镇痛药的PACU疼痛的是一个重要的临床目标。迄今为止，这些预测因素在儿科门诊手术患者中基本未知。因此，OlubukolaO.等进行的这项前瞻性观察性研究的目的是确定进行各种疼痛性门诊手术的儿童与临床上显著的PACU疼痛相关的发生率和风险因素（由PACUIV阿片类药物需求表示）。此研究假设：通过PACUIV阿片类药物需求量评估的POP与接受选择性门诊手术的儿童的临床特点相关，其目标是建立预测模型，使操作者能够在各种疼痛性门诊手术后预测出有PACUIV阿片类药物需求风险的儿童。
研究方法
由研究人员收集所有研究对象的详细临床特点和人体测量数据，记录每位患者到PACU或入PACU15分钟内的数字疼痛评分（第一次唤醒时的疼痛评分）和PACU内最高的疼痛评分，同时还收集了发生躁动（谵妄或激动）（EmergenceAgitation，EA）的情况，即存在无意识的运动、不安、痉挛或无反应。通过术中是否使用IV镇痛药（阿片类药物或非阿片类药物）、局部浸润麻醉或神经阻滞来确定其是否属于疼痛性外科手术。
使用PASWStatisticsv.24.0（SPSSInc，Chicago，IL）进行数据分析。对人口统计学和相关临床数据采用基本描述性统计数据，包括平均值、标准差、频率和百分比。使用连续变量的t检验和分类变量的χ2或Fisher精确检验（如果适用）统计接受和未接受PACUIV阿片类药物的患者之间的单变量比较。对患有习惯性打鼾或目击性呼吸暂停史儿童的术中硫酸吗啡当量进行单独的比较分析。P值≤.05有统计学意义。
研究结果
共招募了名儿童，但由于缺乏术中镇痛情况的相关记录，排除了名儿童，而这些都是接受胃肠道内镜手术的患者。剩下的名儿童中，超过一半（56.3％）是男孩，他们一般都很健康（ASAI-II，92.7％），主要是白人种族（79.2％），非西班牙裔（92.6％），平均年龄9.5±4.1岁。疾病类型分布如图1所示。大多数儿童接受了门诊耳鼻喉手术，例患者中有例（17.2％）接受了咽部手术，而例患者（12.4％）接受了腺样体扁桃体切除术（Adenotonsillectomy，T＆A）。
41.1％的儿童需要PACU镇痛（口服或肠胃外），而约三分之一的患者（29.5％）需要PACUIV阿片类药物。在病例组（需PACUIV阿片类药物）和对照组（不需要PACUIV阿片类药物）之间具有单变量差异：需要PACUIV阿片类药物的儿童年龄较小（9.1vs9.7岁;P=.）、女性（49％vs41％;P=.）、非白人种族（26％vs19％;P=.）、具有睡眠呼吸紊乱的特征：如习惯性打鼾（P.）、目击性呼吸暂停（P.）和阻塞性睡眠呼吸暂停病史（P=.）。对于名儿童的样本，名参与者进行了咽部手术、有名（57.6％）患者需要PACUIV阿片类药物；名非咽部手术者仅有名（23.7％）需要PACUIV阿片类药物。χ2检验显示咽部手术与PACUIV阿片类药物需求显著相关（χ21df=89.96;P.）。
接受PACUIV阿片类药物治疗的儿童可能有以下特征：手术时间较长（46vs36分钟;P.）、术中使用多模式镇痛（75％vs62％;P.）、术中使用吗啡（46％vs29％;P.）或吗啡与芬太尼的组合（25％vs18％;P=.）进行镇痛、PACU疼痛评分（首次记录和最高记录）更高（P.）。需要PACUIV阿片类药物的患者在PACU内接受其他疼痛干预（包括口服对乙酰氨基酚（P=.），羟考酮（P.）和酮咯酸（P=.））的发生率显著增高。发生EA的患者接受PACUIV阿片类药物（11％vs3.6％;P.;表1）更多。习惯性打鼾者术中镇痛药用量高于非打鼾者（0.10±0.05mg/kgvs0.09±0.05mg/kg;P=.03）。类似地，有目击性呼吸暂停史的患者术中镇痛药用量也高（P=.）。
模型预测评估
通过ROC曲线和AUROC评估模型性能，并计算每个AUROC的相应95％CI。
第一个（仅临床病史）多变量逻辑回归模型包含年龄、性别、种族和手术史（表2）。该模型表明男性对PACUIV阿片类药物需求有显著的保护作用（AOR，0.73;P=.），手术史与PACUIV阿片类药物需求的可能性相关；另一方面，非白人种族PACUIV阿片类药物需求的几率增加了48％。该模型的AUROC为0.59（95％CI，0.55-0.63;P.）（图2）。
第二个（临床病史+术中因素）多变量逻辑回归模型包含来自第一个模型的协变量，还包括手术持续时间、咽部手术、术中吗啡当量，以及术中多模式镇痛方法的使用（表2）。该模型表明咽部手术（AOR，4.55）、非白人种族（AOR，1.49）和较长的手术时间（AOR，1.01）为接受PACUIV阿片类药物的重要预测因子。该模型的AUROC曲线为0.71（95％CI，0.67-0.74;P.）（图2）。在调整后的模型中，术中吗啡当量和多模式镇痛的使用与PACUIV阿片类药物使用无显著相关性。
第三个模型（临床病史+术中因素+PACU因素）除了包含前两个模型的协变量，还包括PACU疼痛评分（分为轻度（0-3），中度（4-6）和重度（≥7））和EA情况。患有中度疼痛的患者PACUIV阿片类药物的可能性是没有疼痛的患者的6.3倍（P.），而患有严重疼痛的患者是其23.8倍（P.）。EA对PACUIV阿片类药物使用没有明显的统计学影响（P=.）。该模型的AUROC曲线为0.85（95％CI，0.82-0.87;P.）（图2）。此外，3个模型的模型校准图显示了良好的模型拟合（图3）。
模型验证
所有模型都使用留一法交叉验证方法进行内部验证，通过将数据拆分为训练集和测试集来执行外部验证，病例按招募日期排序，前70％的数据作为训练数据集，剩余30％的数据为测试集。通过交叉验证和外部验证进行模型验证的结果见表3。所有模型的内部和外部验证都显示与所提供模型的结果一致的结果。使用测试数据集构建的模型校准图显示了与数据的良好拟合（图3）。
研究结论
接受各种疼痛性门诊手术的儿童的PACUIV阿片类药物需求量可以用一些容易获得的围手术期参数预测，即女性、年龄较小、非白人种族、行咽部手术、手术持续时间较长以及首次记录的PACU疼痛评分高等。
小爱说
疼痛是人体一种固有的主观感受，它不仅仅是一种简单的感觉，同时还是具有情感、认知和行为的综合反应过程。术后疼痛是外科创伤引起机体不愉快的感觉和情绪体验，是手术后即刻发生的急性疼痛(通常持续不超过7d)，其性质为急性伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛如果不能在初始状态下充分控制，可能发展为慢性疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
随着对疼痛机制的不断深入研究发现，与成人相比，由于缺乏中枢抑制和发生更强烈的免疫反应等因素，婴幼儿可能对疼痛更加敏感，更有可能经历较成人更剧烈的疼痛。此外，有研究表明：儿童受到反复或强烈的疼痛刺激会导致荷尔蒙分泌紊乱，这将会造成机体结构和功能的改变，并且有可能持续到成人阶段。
随着对小儿疼痛机制的研究深入和对疼痛危害性认识的提高，小儿术后疼痛已日益受到麻醉医师的重视。同时，疼痛评估系统的不断完善，新型镇痛药物的开发应用，疼痛治疗理念的革新，镇痛方法的改进，使小儿术后镇痛取得了一定程度的发展，但仍不能达到最理想水平。良好的术后镇痛应是个体化的，而且与手术方式、创伤范围、疼痛强度相关。综合各种外科手术的镇痛要求，术后镇痛的目标应是：(1)充分保证病人安全；(2)持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛；(3)清醒镇痛；(4)制止运动痛；(5)不良反应少；(6)病人满意度高。
在此推荐VittinghoffM等文章（Postoperativepainmanagementinchildren:Guidancefromthepain
